메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).지난 4월 솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 하지만 정작 임상현장에서는 설정된 급여기준에 한계가 존재한다는 지적이다.김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 7일 한국아스트라제네카가 마련한 솔리리스 NMOSD 급여 기념 기자간담회에 참석해 급여기준 상의 문제점을 설명했다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다.즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.김호진 회장은 솔리리스 급여 확대에 의미를 부여하면서도 '소 잃고 외양간 고친다'는 속담을 비유하며, 설정된 급여기준 상 해결해야 하는 점이 있다고 지적했다. 솔리리스 급여기준을 살펴보면, 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용된다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다.맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.재발이 치명적인 질환 특성 상 순서 상관없이 치료제를 적극 활용할 수 있어야 한다는 것이다.김호진 회장은 "현 급여 조건에 맞추기 위해서는 회복이 어려운 재발을 여러 차례 겪어야만 하고, 재발 위험을 최소화하기 위해 경제적 부담을 감수하면서 리툭시맙을 비급여로 치료받던 환자들은 급여 대상에 제외되는 등 한계가 존재한다"며 "급여기준의 잉크도 마르지 않은 상황인 점도 알지만 접근성 면에서는 여전히 풀어야 할 숙제"라고 강조했다. 그는 "재발을 거듭할수록 저하되는 환자의 삶의 질을 고려해 재발 방지 효과가 높은 치료제의 접근성을 높이는 것은 여전히 풀어야 할 숙제"라며 "미국과 일본은 치료제 순서와 상관없이 활용이 가능하다. 급여기준이 새롭게 마련된 지 얼마 되지 않은 시점이지만 개선의 필요성이 존재한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 이에 따라 세대 교체 열풍속에서 매출이 급감한 상황에서 판매량을 유지할 여력이 생겼다는 예측이 나오고 있다.아스트라제네카 솔리리스가 4월부터 시신경 척수염 범주질환에까지 급여가 확대될 예정이다.28일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 솔리리스의 급여범위를 NMOSD까지 확대하는 내용의 급여기준 개정안을 마련하고 4월부터 적용한다는 방침이다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.문제는 그동안 임상현장에서 활용할 수 있는 치료제가 제한돼 왔다는 점이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.이에 따라 솔리리스는 4월부터 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용될 예정이다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다. 맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 동시에 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.아울러 복지부는 NMOSD에 솔리리스를 처방 할 수 있는 의료진은 '신경과'와 '안과' 전문의로 제한했다.다만, 다른 적응증과 달리 NMOSD에 대해선 건강보험심사평가원 사전승인 심사 대상에 해당되지 않은 것으로 나타났다. 복지부 측은 "치료 시작 후 매 6개월마다 모니터링해 투여유지 여부를 평가해야 한다"며 "최초 투약시점으로부터 매 4주마다 신경학적 기능검사 확인하고, 최초 투약시점으로부터 매 6개월마다 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS)를 확인해야 한다"고 덧붙였다.한편, 아스트라제네카는 지난 2020년 알렉시온을 390억 달러(약 42조원)에 인수한 뒤 2023년 1월 솔리리스와 후속 약물인 울토미리스(라불리주맙) 판권을 회수한 바 있다. 국내시장에 직접 판매하기 위해 판권을 회수한 것으로 임상현장에서 두 제품의 세대교체가 이뤄지고 있는 상황이다. 실제로 아이큐비아에 따르면, 솔리리스는 매년 매출액이 급감하면서 지난해 82억원까지 감소했다. 반면, 울토미리스는 2021년 국내시장 진입 이후 매출이 급증하며 지난해 502억원까지 급성장했다.그나마 솔리리스가 NMOSD까지 급여가 확대됨에 따라 매출 유지 여력이 생긴 것으로 평가된다. 다만, 최근 아스트라제네카가 울토미리스도 미국 FDA로부터 NMOSD 적응증을 확대했다는 점에서 국내시장에도 조만간 영향을 미칠 것으로 예상된다.

메디칼타임즈=문성호 기자한국로슈의 시신경척수염 치료제 '엔스프링(사트랄리주맙)'이 다음 달부터 건강보험에 적용된다.지난 2021년 4월 국내 허가가 된 후 2년 7개월 만에 등재되는 셈이다.한국로슈 시신경척수염 치료제 엔스프링 제품사진.30일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 일부개정안'을 확정하고 12월부터 적용할 예정이다.시신경척수염 범주질환(NMOSD)은 시신경염과 척수염 증상이 주 증상으로 시력소실, 신경학적 손상을 유발하며 중추신경계에 나타나는 희귀 자가면역질환이다.엔스프링은 시신경척수염 범주질환의 핵심 발병인자인 인터루킨-6(IL-6) 수용체를 선택적으로 표적해 억제하는 혁신적인 기전의 신약이다.새로운 리사이클링 항체 기술을 적용해 약물이 혈류로 재순환돼 인터루킨-6 억제 효과가 더 오래 지속되도록 한다. 또 피하주사 방식으로, 유지요법 투여 시 4주 1회 환자 또는 보호자가 가정에서 유지용량을 투약할 수 있어 치료의 편의성을 높였다.이 가운데 엔스프링은 지난 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과한 후 약가협상을 거쳐 최종 12월부터 건강보험에 적용되게 됐다.엔스프링은 총액제한형, 젬퍼리는 총액제한형, 환급형을 통해 12월 1일부터 급여 적용된다.표시가 상한금액은 엔스프링이 관당 772만 3456원으로 책정됐다. 주목되는 점은 앞서 급여 신청한 아스트라제네카 '솔리리스(에쿨리주맙)' 보다 앞서서 건강보험에 등재된다는 것이다. 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH) 치료제인 솔리리스가 2021년 급여기준 확대를 신청하면서 급여 진입을 위해 한 발 앞서 갔지만 논의가 지연되면서 엔스프링이 먼저 등재되게 됐다.다만, 시신경 척수염 신약 중 처음으로 급여 적용되더라도 최종 4차 치료제로 급여가 가능한 점은 아쉽다는 의견이 지배적이다.한편, 대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.이에 대해 신경면역학회 김호진 회장(국립암센터 신경과)은 "질환을 정확히 규명할 수 있는 바이오마커가 2004년 발견됐다. 이전에는 다발성경화증으로 오진을 많이 했으며 일부 일본 연구자들은 NMOSD을 아시아형 다발성경화증으로 여겼었다"며 "국내에서도 NMOSD이 질환으로 인정받고 정부로부터 산정특례를 받은 것은 2016년으로 불과 몇 년이 되지 않았다"고 말했다.그는 "시신경이 주요 표적인 탓에 NMOSD 발병 시 실명의 위험이 큰 데다 척수염으로 오면 하지마비가 될 수 있다"며 "현재로서는 시신경이 40%, 척수염이 40% 또 나머지가 한 20% 정도로 보면 된다"고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자자궁내막암 치료제로 관심 받고 있는 면역항암제 젬퍼리(도스탈리맙, GSK)가 급여를 목전에 뒀다. 직결장암 치료제 비라토비캡슐(엔코라페닙, 한국오노약품) 역시 급여권 진입에 청신호가 커졌다.건강보험심사평가원은 3일 제8차 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 열고 젬퍼리 등의 급여 적정성 심의 결과를 공개했다.심평원 8차 약평위 결과(자료: 2023년 8월 심평원)약평위는 자궁내막암 치료제 젬퍼리가 '재발성 또는 진행성 불일치 복구결함(dMMR)/고빈도 현미부수체 불안정(MSI-H) 자궁내막암'에 급여 적정성이 있다고 결론지었다. 다만 젬퍼리는 2차 치료제로 식품의약품안전처 허가를 받은 만큼 2차 치료제로 먼저 급여권에 들어올 수 있을 것으로 보인다.한국오노약품공업주식회사의 비라토비캡슐 75mg 역시 BRAF V600E 변이가 확인된 전이성 직결장암에 쓸 수 있도록 급여기준이 만들어졌다. 한국로슈의 엔스프링 프리필드시린지주(사트랄리주맙)는 항아쿠아포린-4(AQP4) 항체 양성인 성인 시신경척수염 범주질환에 급여 적정성의 있다는 결과가 나왔다.약평위는 궤양성 대장염 치료제 제포시아캡슐 0.92mg, 제포시아캡슐스타터팩 0.23mg과 0.46mg(오자니모드염산염, 한국BMS제약)에 대해서는 평가금액 이하를 수용했을 때 급여 적정성이 있다고 판단했다.코셀루고와 레블로질주 약평위 결과(자료: 2023년 8월 심평원)다만, 신경섬유종증 치료제 코셀루고캡슐 10, 25mg(셀루메티닙황산염, 한국아스트라제네카)은 급여 적정성에 대해 재논의하기로 했다.빈혈치료제 신약 레블로질주 25, 75mg(루스파터셉트, 한국BMS제약)은 비급여 판단을 받았다. 적응증은 고리철적혈모구 동반 골수형성이상증후군(NDS-RS) 또는 골수형성이상/골수증식종양 (MDS/MPN-RS-T)과 적혈구 수혈이 필요한 성인 베타 지중해 빈혈이다.약평위를 통과한 약은 건강보험공단과 약가협상을 가진다. 심평원은 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다. 해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취소 등이 발생하면 최종 평가 결과가 바뀔 수 있다.

메디칼타임즈=문성호 기자시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease)은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있는 중증희귀질환이다. 일상 생활에서 시력이 큰 영향을 미치는 만큼 환자들에게는 공포 그 자체다. 더 큰 문제는 일부 NMOSD 환자들은 지속적인 재발을 겪는다는 것. 이 때문에 NMOSD 치료도 재발을 방지하고 그에 따른 장애를 방지하는 것이 매우 중요하다. 하지만 국내 NMOSD 환자의 치료 환경을 살펴보면 진료 가능한 의료기관 확대서부터 치료제 보험급여 문제까지 해결해야 할 과제들이 산적하다. 김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 최근 만난 자리에서 중증희귀질환인 NMOSD 치료 환경 개선을 위해선 의학계와 환자, 정부의 유기적인 협조체계 구축이 필요하다고 강조했다.  삶 무너지는 NMOSD "의료기관 진단체계 갖춰야"시신경은 눈의 정보를 뇌에 전달해주는 중추신경의 일부다. 척수는 모든 정보를 연결해주는 다리 역할을 한다. NMOSD 중추신경계를 공격하는 자가 면역질환으로 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.이 같은 NMOSD의 경우 10년 전만 해도 '아시아형 다발성경화증'으로 불리며 오진하는 사례가 많았다고. 국립암센터 연구실에서 만난 김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 회장은 "질환을 정확히 규명할 수 있는 바이오마커가 2004년 발견됐다. 이전에는 다발성경화증으로 오진을 많이 했으며 일부 일본 연구자들은 NMOSD을 아시아형 다발성경화증으로 여겼었다"며 "국내에서도 NMOSD이 질환으로 인정받고 정부로부터 산정특례를 받은 것은 2016년으로 불과 몇 년이 되지 않았다"고 말했다.그는 "시신경이 주요 표적인 탓에 NMOSD 발병 시 실명의 위험이 큰 데다 척수염으로 오면 하지마비가 될 수 있다"며 "현재로서는 시신경이 40%, 척수염이 40% 또 나머지가 한 20% 정도로 보면 된다"고 설명했다.신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.이 가운데 김호진 회장은 아직까지 NMOSD가 산정특례 대상 질환으로 포함되긴 했지만, 중증 희귀질환으로 환자들이 어느 지역에서나 편히 진료 받을 수 있는 의료 환경은 되지 못한다고 설명했다.김호진 회장은 "NMOSD은 첫 발병부터 위험한데 질환을 제대로 진단받지 못하는 경우가 많다"며 "눈에 문제가 생겨 안과를 내원했다 다른 치료를 받고 괜찮아지면 치료를 중단 하는 경우가 많다. 신경과 전문의에게도 이 질환이 생소한데, 안과 전문의는 더 생소할 수 있기 때문"이라고 밝혔다.그는 "그래도 지금은 홍보활동을 벌여 안과에서 신경과로 오는 환자들도 많다. 안타까운 것은 제때 치료가 안 돼서 처음 내원했을 때 이미 장애가 생긴 환자도 많다는 것"이라며 "첫 번째 공격에서는 좀 회복력이 있지만, 어느 정도 회복됐다 하더라도 재발이 또 될 수 있다"고 질환의 인식개선 필요성을 강조했다.의료행위서부터 치료제까지 허들 "문턱 낮춰야"현재 NMOSD 치료는 급성기 치료와 재발방지 이렇게 두 가지로 나뉜다. 급성기 치료의 경우 혈장교환술을 하게 된다. 여기서 혈장교환술은 기계로 피를 뽑아 나쁜 것을 걸러내고 정상적인 혈액을 다시 몸에 주입하는 방식으로 혈액투석과 비슷하다.미국이나 유럽의 경우 혈장교환술의 필요성을 인식하고 적극 권고하고 있다는 것이 김호진 회장의 설명이다.하지만 국내에서는 아직까지 건강보험 급여로 적용받지 못해 비급여로 환자 단위로 승인받아 이뤄지고 있는 실정이다.김호진 신경면역학회장은 최근 희귀질환치료제의 급여 확대 속에서 소아 뿐만 아니라 성인 환자를 대상으로 한 급여 확대 논의도 적극적으로 이뤄져야 한다고 강조했다. 김호진 회장은 "급성기 치료로 스테로이드만으로 치료가 어려운 절반 정도의 환자를 대상으로 혈장교환술을 시행한다. 빨리 혈장교환술을 할 수 있어야 환자들의 치료 예후가 좋을 수 있다"며 "국내는 급여 문제가 있다. 비급여인 데다 환자 단위로 승인을 받고 있어 아주 심한 환자만 해주거나 스테로이드 반응 보고 기다렸다가 해주고 있는 상황"이라고 국내 진료환경 현실을 지적했다.그는 "더구나 시신경척수염은 반복적으로 재발하는 질환이라 실명이나 하반신 마비 등 생활에 직접적인 영향을 주는 증상이 나타날 수 있다"며 "급한 불을 끄기 위한 치료 만큼 재발을 막는 치료도 중요하다. 선제적인 치료가 중요하다는 의미로 신경은 마비되면 회복이 매우 힘들기 때문"이라고 개선 필요성을 역설했다.여기에 더 큰 문제는 치료제 급여 문제. 국내에 경우 지난해 솔리리스(에쿨리주맙)을 포함해 3개 약제가 NMOSD 허가받았지만 급여 문제가 발목을 잡고 있는 상황.이 가운데 김호진 회장은 선제적인 치료가 중요한 NMOSD의 특성 상 오히려 적극적인 급여 적용이 미래 건강보험 재정을 절감할 수 있는 방안이라고 제시했다. 다시 말해, 자가면역질환 치료를 위한 진료 환경의 발전 속도에 행정력이 뒷받침하지 못하고 있다는 뜻이다.김호진 회장은 "2015년 한 약물이 허가초과로 보험급여를 받을 수 있게 됐다. 이 약제는 1차 치료제를 먼저 써서 불응할 경우에만 보험급여가 되는데, 아이러니하게도 급여가 되는 1차 치료제가 없는 실정"이라며 "급여가 되지 않을 환자에게 큰 부담이 된다. 게다가 최근 허가는 됐지만 아직 보험급여가 안된 약도 있어서 환자들이 애타게 기다리고 있다"고 현재 상황을 전했다.그는 "리툭시맙의 경우 치료제를 투여 받은 환자들은 처음에만 투약 비용 때문에 차이가 생겼지만, 치료받은 환자와 그렇지 않은 환자의 치료 과정에서 전체 의료비는 결과적으로 차이가 없었다"며 "오히려 치료제를 쓰지 않을 경우 장애로 인한 손실이 더 컸다. 시신경척수염은 재발을 막기 위한 선제적인 치료, 장애를 막기 위한 치료가 매우 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 시장이 열리기 무섭게 시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) 치료제들의 경쟁이 불붙고 있다. 미국 FDA 승인을 얻은 최초의 시신경척수염 범주질환 치료제 솔리리스에 이어 업리즈나, 엔스프링까지 모두 올해 국내 허가를 받으면서 삼파전을 예고한 것. NMOSD는 중추신경계를 공격하는 희귀한 자가면역질환으로 치료 시기를 놓칠 경우 실명 및 신체 마비를 수반한다는 점에서 무엇보다 적절한 진단 및 초기 적극적인 치료가 관건으로 꼽힌다. 특히 치료 이후 재발 사례가 빈번한 질환 특성상 단 한번의 재발로도 영구적인 실명을 초래할 수 있어 '비용 대비 효과' 기준만으로는 적절한 치료제 선택이 어렵다는 게 전문가들의 평가다. 각 치료제별 재발 위험도 감소 폭이 55~94%로 격차가 클 뿐더러 기전 및 투약 주기, 가격까지 달라 일면적인 비교가 어렵다는 점 역시 약제 선택을 어렵게 한다. 임상 현장에선 무엇을 최적의 약제 선택 기준으로 꼽을까. 김호진 신경면역학회 부회장(국립암센터 신경클리닉)을 만나 희귀질환 NMOSD의 특성 및 치료제 선택 기준에 대해 이야기를 들었다. ▲시신경척수염 범주질환은 아직 생소한 편이다. 어떤 질환인가? 시신경척수염 범주질환은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환이다. 과거에는 다발성 경화증으로 여겨지기도 했다. 시신경척수염 범주질환은 특징적으로 시신경과 척수에 염증이 생긴다. 시신경척수염 범주질환의 증상을 불이 난 것으로 비유하자면, 적절한 시기에 염증 불을 끄는게 중요하며 빨리 불을 끄면 일상생활하는 데 문제가 적을 수 있다. 하지만 화재 진압이 늦어지면 심각하고 영구적인 신경학적 장애가 생길 수 있어 주의가 필요하다. 또한 재발되는 경우가 많아 조기에 진단해 재발을 예방하는 것이 치료의 주 목표다. 시신경척수염 범주질환은 매우 극적인 질환이다. 진단과 치료를 언제 받느냐에 따라 환자 상태가 크게 달라질 수 있다. 특히 눈은 일상생활에 큰 영향을 미치고 시력이 점점 나빠지는 것은 환자들에게 공포이다. 실제로 제때 치료가 잘 되지 않아 시력을 잃고 오는 환자들도 더러 있다. 무엇보다 정확한 진단 및 초기 적극적인 치료가 중요하다. ▲시신경척수염 범주질환의 발병 기전은? 면역 체계에 오류가 생겨 자가항체가 스스로 공격을 하는 과정에서 신경 세포 등이 파괴되고 시력 저하 등의 증상으로 발현된다. 자가면역질환 발생의 근본 원인은 아직 찾지 못했다. 항체가 중추신경 밖에 만들어지는데 왜 만들어지는지는 모르지만 적어도 어떤 항체들이 그 과정에 개입하고 역할을 하는지 발견됐다. 즉 현재 치료제들은 근본 원인을 원천 차단하지는 못하지만 세포 공격에 관여하는 항체를 제어하는 것을 기전으로 갖는다. 김호진 신경면역학회 부회장(국립암센터 신경클리닉 교수) ▲대표적인 증상은 무엇이며 진단은 어떻게 하나? 자가항체가 시신경을 공격하는 과정에서 시력 저하가 발생하며, 눈동자가 움직일 때 통증이 올 수도 있다. 시신경에 염증에 생기기 때문이다. 문제는 안구 통증이 나타나는 질환이 많아 시신경척수염 범주질환이 다른 질환으로 오인되기도 한다. 시신경척수염 범주질환의 40%는 척수염으로 발현된다. 굉장히 심한 딸꾹질 등의 증상을 소화 불량으로 오진해 위장약을 처방하는 등 치료 적기를 놓쳐 실명이나 하지 마비가 되는 경우도 있다. 요즘은 다발성경화증과 시신경척수염 범주질환을 감별하는 것이 어렵지 않다. 하지만 아직 이 질환에 대한 인식이 낮아서 아직도 오진 환자들이 적지 않다. ▲질환을 두고 극적이라는 표현을 썼다. 환자들의 주요 연령대나 치료 특징은? 해당 질환은 다른 자가면역질환과 유사하게 여성들에게서 더 흔한데 평균 연령은 40대지만 연령대는 다양하게 분포한다. 실제로 NMOSD는 치료에 따른 예후가 드라마틱한 편이다. 2004년 찾아왔던 한 환자도 그런 예다. 당시 환우들을 대상으로 국회에서 강의를 한 적이 있었는데 이를 보고 환자가 직접 찾아왔다. 중학생이었는데 당시만해도 의학이 발전되지 않아 다발성경화증으로 진단을 받은 상태였다. 환자는 이미 시력이 저하돼 있었고, 보행에도 문제가 있어 외국에서 심한 면역질환 환자에서 쓰는 치료제를 직접 구해서 치료를 하고 있었다. 이후 표적치료제를 쓰면서 환자의 상태가 많이 좋아졌고 열심히 공부해서 지금은 영어 회화 선생님이 됐다. 이 환자의 사례에서 알 수 있듯이 시신경척수염 범주질환은 장애가 생기기 전에 치료하는 것이 매우 중요하다. 초기 적극적인 치료가 수반되면 일상 생활로의 복귀가 충분히 가능하다. ▲현재 NMOSD의 치료 접근 방식 및 각각의 장단점은? 급한 불을 끄기 위해 스테로이드 치료를 하고, 또 혈장교환술을 하기도 한다. 하지만 이는 근본적인 치료는 아니다. 시신경척수염 범주질환은 언젠가는 재발을 하기 때문에 재발을 막는 치료가 매우 중요하다. 지금까지는 스테로이드나 면역억제제로도 재발 없는 상태를 유지할 수 있는데 재발의 위험이 도사리고 있고 언제 어떤 형태로 발현될지 알 수 없어 최적의 치료라 할 수 없다. 재발 시 적절한 치료를 받지 못하는 경우 첫 진단 이후 5년 이내에 41%의 환자가 실명을, 6년 3개월 이내에 34%의 환자가 영구적인 운동장애를 보인다. 또한 면역억제제 치료에도 불구하고 다수의 환자가 중증 급성 증상을 겪는다. 즉 단 한 번의 재발이라도 시력 등 영구적인 장애까지 초래할 수 있으며 재발 시 입원 및 혈장교환술로 인한 환자의 부담이 증가될 수 있다. 다행히 올해 국내 최초로 솔리리스가 시신경척수염 범주 질환 치료제가 승인을 받은 것을 시작으로 총 3개 약제가 허가됐다. 다양한 약제들이 옵션으로 등장한 만큼 환자들의 질병 부담을 줄여줄 것으로 기대된다. ▲3개 약제의 보험 급여 등재 여부 및 약제 선택 기준은? 재발을 막는 치료에 있어 항체를 만들거나 항체를 손상시키는 세포를 치료하는 것이 중요하다. 3개의 치료제가 허가를 받았으나 아직 보험급여가 적용되지 않고 있아 환자의 비용 부담이 적은 편은 아니다. 본인의 경우 단 한번의 재발로도 치명적일 수 있다는 점을 주요하게 고려한다. 신경은 재생되지 않는다. 한번 손상되면 영구적인 손상이라는 뜻이다. 연구에 따르면 솔리리스로 치료를 받은 환자의 무재발률은 98%로 대부분의 환자에서 재발이 일어나지 않는 것으로 나타났다. 재발률 위험 저감 부분에서 솔리리스는 3개 약제 중 압도적으로 좋은 치료제다. 시신경척수염 범주질환은 재발 방지가 매우 중요한데 이 약을 쓰는 환자들의 90% 이상이 재발되지 않았다. 기존 약제의 재발 위험 저감이 50%대, 70%에 그치는 것에 비하면 효과 면에서 압도적이다. 비용이 고가이지만 장애가 생기는 중증의 희귀질환에서 비용만 가지고 판단하는 것은 어렵다. 시신경척수염 범주질환이 나타나는 환자들은 대부분 활발히 사회생활을 하는 나이인 만큼 제 때에 적극적으로 치료를 받는 것이 중요하다. ▲NMOSD의 적극적인 치료에 있어 필요한 것이 있다면? 우선 질환에 대한 관심이 높아지고, 치료제에 대한 접근성이 완화돼야 한다. 질환이 많이 알려져서 환자가 제 때에 찾아 왔음에도 1차 치료제를 쓸 수 없다면 절망적일 것이다. 경제적으로 어려운 환자들이 치료 효과가 떨어지는 치료제를 선택해야 하는 경우도 안타깝다. 반면 해외에서는 치료제가 출시돼 보험도 적용되고 있으니, 국내에도 시신경척수염 범주질환 치료제가 하루빨리 급여화 돼 환자들이 제때에 적극적인 치료를 받았으면 한다.

메디칼타임즈=황병우 기자 한국로슈가 아쿠아포린-4(AQP4) 항체 양성의 성인 시신경척수염 범주질환 치료제 '엔스프링(사트랄리주맙)'이 지난 25일 국내 승인을 획득했다고 밝혔다. 로슈 엔스프링 로고 시신경척수염 범주질환(NMOSD)은 시신경염과 척수염 증상이 주 증상으로 시력소실, 신경학적 손상을 유발하며 중추신경계에 나타나는 희귀 자가면역질환이다. 엔스프링은 시신경척수염 범주질환의 핵심 발병인자인 인터루킨-6(IL-6) 수용체를 선택적으로 표적해 억제하는 혁신적인 기전의 신약이다. 새로운 리사이클링 항체 기술을 적용해 약물이 혈류로 재순환돼 인터루킨-6 억제 효과가 더 오래 지속되도록 한다. 또 피하주사 방식으로, 유지요법 투여 시 4주 1회 환자 또는 보호자가 가정에서 유지용량을 투약할 수 있어 치료의 편의성을 높였다. 이번 허가는 면역억제제 병용요법과 단독요법 효과를 평가한 ▲SAkuraSky ▲SAkuraStar 두 건의 글로벌 3상 임상 연구결과에 기반해 이뤄졌다. 연구에 따르면 중증환자를 포함한 다양한 상태의 아쿠아포린-4 항체 양성 환자군에서 면역억제제와 병용요법 시 10명 중 약 9명 이상, 단일요법 시 10명 중 약 7명 이상에서 약 2년(96주)동안 재발이 나타나지 않아, 엔스프링의 재발 예방 및 감소에 대한 임상적 유효성을 입증했다. 엔스프링과 면역억제제 병용 요법의 유효성과 안전성을 평가한 임상연구(SAkuraSky)는 12~74세 시신경척수염 범주질환 환자 83명을 대상으로 진행됐다. 연구 결과, 엔스프링 병용 치료 48주 시점에서 89%, 96주 시점에서 78%의 환자가 재발을 경험하지 않았으며 위약군(위약-면역억제제 병용) 대비 재발 발생 위험을 62% 감소시키는 것으로 나타났다. 특히, 이번 허가의 대상인 아쿠아포린-4 항체 양성 환자의 경우 48주, 96주 시점에 92%의 환자가 재발하지 않았고 위약군 대비 재발 위험을 79% 감소시켰다. 엔스프링의 단일요법 치료 효과를 평가한 임상연구(SAkuraStar)는 18~74세의 시신경척수염 범주질환 환자 95명을 대상으로 진행됐다. 연구 결과, 엔스프링 투여 48주 시점에서 76%, 96주 시점에서 72%의 환자가 재발을 경험하지 않았으며 위약군 대비 재발 발생 위험을 55% 감소시켰으며 아쿠아포린-4 항체 양성 환자의 경우 48주 시점에 83%, 96주 시점에 77%의 환자가 재발하지 않았고 위약군 대비 재발 위험을 74% 감소시켰다. 한편 엔스프링은 지난해 6월 캐나다 연방보건부(HC) 및 일본 후생노동성(MHLW)의 허가를 받고, 같은 해 8월 미국 식품의약국(FDA)의 허가를 받았다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 자가면역질환에 일차 치료제로 자리잡은 'TNF-알파 억제제(주사제)'들에서 중추신경계 부작용 이슈가 도마에 올랐다. 대표적으로 류마티스관절염 및 강직성척추염, 건선성관절염, 그리고 크론병과 궤양성대장염, 건선 등 광범위한 자가면역질환자에서 이들 TNF-알파 억제제 치료를 시행한 경우, 중추신경계의 염증성 이상반응 발생 위험이 증가한다는 보고가 새롭게 나온 것이다. 특히 류마티스관절염 환자의 경우엔 치료에 따른 해당 부작용 발생 위험이 최대 5배 수준으로 높게 나타나며, 환자 모니터링에 각별한 주의가 당부된다. 류마티스질환 및 건선, 크론병 등 주요 자가면역질환자 200여명의 증례 분석 결과는, 국제 학술지인 미국의학회지(JAMA) 신경학회저널(Neurology) 최근호에 게재됐다(JAMA Neurol. 2020;77(8):937-946). 여기서 주목할 점은, 해당 환자군에 TNF-알파 억제제를 사용했을때 다발경화증과 같은 탈수초성(demyelinating) 중추신경계 이상반응이 증가한다거나, 뇌수막염이나 뇌염과 같은 비탈수초성(non-demyelinating) 부작용 사례가 일부 늘어났다는 것이다. 더욱이 질환별 위험도 분석 결과에서는, 류마티스관절염 환자의 경우 이러한 염증성 부작용의 발생 위험도가 다섯배에 이를 정도로 강력한 연관성을 보였다. 논문의 책임저자인 미국 메이오클리닉 자가면역질환센터 아미 쿤촉(Amy Kunchok) 박사는 "이번 연구에서 일부 연결고리가 밝혀졌지만, 아직 약제처방에 따른 실제 부작용 발생이라는 인과관계를 직접적으로 시사하는 것은 아니"라면서 "TNF-알파 억제제를 적합한 환자군에 모니터링을 진행하면서 사용하는 것에는 큰 우려가 없는 상황"이라고 밝혔다. 다만 "중추신경계 염증반응 등 해당 부작용 발생 위험이 우려되는 환자들에겐 생물학적제제 사용이력을 검토해볼 것을 우선 추천한다"며 "생물학적제제 사용경험을 가진 자가면역질환자들 가운데 두 가지 이상의 동반질환을 지닌 환자들이 주요 평가 대상이 될 것"이라고 전했다. 류마티스관절염 염증성 부작용 발생 5배 "환자 모니터링 관심" 이번 연구를 살펴보면, 2003년1월부터 2019년2월까지 자가면역질환으로 생물학적제제 치료를 받은 환자 106명이 우선 등록됐다. 이들은 류마티스관절염 48명을 비롯한 강직성척수염 4명, 건선 및 건선성 관절염 21명, 크론병 27명, 궤양성 대장염 6명이 포함됐다. 임상참여자들의 성별은 64%가 여성이었으며, 자가면역질환이 발생한 평균 연령은 52세, 환자군의 60%가 TNF 알파 억제제의 사용경험을 가지고 있었다. 중추신경계에 염증성 부작용 발생과 관련해서는, 먼저 탈수초성 중추신경계 염증반응으로 '재발-완화형 다발경화증(relapsing-remitting MS)' 및 '시신경척수염 스펙트럼장애(Neuromyelitis optica spectrum disorder, 이하 NMOSD)' '횡단척수염(transverse myelitis)' 등이 해당됐다. 이어 비탈수초성 질환에는 '뇌수막염(meningitis)'을 비롯한 '수막뇌염(meningoencephalitis)' '뇌염(encephalitis)' '신경유육종증(neurosarcoidosis)' '중추신경계 혈관염(CNS vasculitis)'이 속했다. 보고 결과에 따르면, TNF 알파 억제제를 사용한 환자들에서는 대조군 대비 중추신경계의 염증성 부작용 발생 위험이 세 배 이상 늘면서 통계적으로도 유의한 연관성을 시사했다. 이때 보정된 위험비(adjusted odds ratio, 이하 aOR)는 3.01이었다. 자가면역질환별로 염증사건의 발생을 비교했을때, 발생 위험도는 탈수초성 중추신경계 이상반응의 경우 3.09배였으며 비탈수초성 중추신경계 이상반응은 2.97배로 나타났다. 이와 관련, TNF 알파 억제제를 썼을때 비탈수초성 이상반응의 발생 위험도가 증가한 것이 이번 조사결과에 새롭게 보고된 부작용 사례로 강조했다. 이밖에도 자가면역질환 중에는 류마티스관절염 환자에서 이러한 중추신경계 부작용의 발생 위험도가 가장 높았다. 여러 변수를 보정한 위험비가 4.82배로 나온 것이다. 이에 "여타 자가면역질환 개별적으로 위험도를 분석한 자료가 없기에 아직 결론을 내기는 어렵다"면서도 "해당 생물학적제제 사용과 염증성 부작용 발생 위험의 연관성을 파악한 첫 결과로 추후 이러한 이상반응 발생기전 및 질환의 악화에 대한 연구도 나와봐야 명확한 결론을 내릴 수 있을 것"이라고 설명했다. 한편 해당 논문 발표에 대해, TNF 알파 억제제의 처방 안전성 이슈를 반박하는 입장도 나왔다(doi:10.1001/jamaneurol.2020.1160). 편집자 논평을 실은 캘리포니아의대 신경과 제프리 젤펀드(Jeffrey M. Gelfand) 박사팀은 "부작용 발생 위험도의 경우, 어느정도로 강력한지 여전히 명확한 근거를 제시하지는 못하고 있다"고 지적했다. 그러면서 "결론을 위해서는 무작위임상을 통해 희귀 이상반응 사례를 개별적으로 평가할 필요가 있다"며 "이번 결과에 이은 다음단계로, 인구기반 추적관찰연구를 통한 질환별 중증도에 따른 부작용 위험을 알아봐야 할 것"이라고 설명했다. 논평을 통해 "다만 TNF 알파 억제제 사용에 따른 발생 가능한 부작용 모니터링에 신경을 써야한다"면서 "광범위한 이상반응에 대한 주의와 치료제의 잠재적인 뇌신경염증반응 사건 모니터링을 통해 환자들의 치료성적 개선에도 관심을 가져야할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 2019년 한 해 동안 미국 FDA가 허가한 신약은 총 48건으로, 2018년 59건에 비해 18.6%(11건) 감소한 것으로 조사됐다. 미국 FDA 의약품평가센터(CDER)가 2019년 한해 승인된 전문의약품 통계를 분석해 홈페이지에 공개했다. 분석 결과, 2019년 신약 허가건수는 48건으로, 역대 최다 승인건수를 기록했던 2018년 대비 18.6% 감소했다. 전년대비 감소했지만 지난 10년간(2010~2019년) 통틀어 두 번째로 많은 신약이 허가된 해로 기록된다. 이중 바이오신약은 21%를 기록했는데 이는 최근 5년간 가장 낮은 수치다. 2014년 이후 바이오신약의 비중은 평균 35%를 기록할 정도로 꾸준히 상승해 왔는데 2017년 이후 하락세를 기록중이다. 원인은 임상실패로 꼽힌다. 지난해 승인된 바이오신약은 엔허투(Enhertu), 파드셉(Padcev), 아탁베오(Adakveo), 레블로질(Reblozyl), 베오브(Beovu), 폴리비(Polivy), 스카이리지(Skyrizi), 에벤니티(Evenity), 카블리비(Cablivi), 제우브(Jeuveau) 등 10종이다. 또 48건의 신규허가 중 21건이 희귀의약품 지정을 받았는데 낭포성 섬유증, 겸상적혈구질환, 시신경척수염(neuromyelitis optica spectrum disorder), 전신경화증 관련 간질성폐질환(systemic sclerosis-associated interstitial lung disease(SSc-ILD)에 쓰이는 신약이 승인됐다. 심장, 폐, 순환기 및 내분비 질환(Heart, Lung, Circulatory, and Endocrine Diseases)에서는 트랜스티레틴 매개성 아밀로이증(transthyretin mediated amyloidosis), 정맥혈전색전증, 당뇨병 등을 치료하는 치료제가 등재됐다. 자가면역(Autoimmune Conditions) 질환에는 전신성 홍반성루프스(systemic lupus erythematosus), 비방사선학적 척추관절염(non-radiographic axial spondyloarthritis), 람베르트이튼 근무력 증후군(Lambert-Eaton myasthenic syndrome) 등의 치료제가 포함됐다. 여성/남성 특정 건강문제(Women’s and Men’s Specific Health Issues) 질환으로 여성의성욕 감소장애, 산후우울증, 남성의 성선기능저하증 치료제가 승인됐다. 신속한 개발 및승인을 촉진하기 위한 신속심사, 우선심사 등의 규제경로를 적극 활용한 것도 눈에 띈다. 48건 중 17건는 신속심사(Fast Track)로, 13건은 획기적 치료제(Breakthrough therapies)로 지정했으며, 28건은 우선심사(Priority Review), 9건은 가속승인(Accelerated Approval) 대상으로 지정됐다. 제약사에서는 노바티스가 5건으로 가장 많은 신약을 승인받았고, 다음으로 애브비, 다이이찌산쿄, 제넨텍 등이 각각 2건을 차지했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 국내 시신경척수염 환자가 매년 20% 가까이 가파르게 증가하고 있는 것으로 확인됐다. 서울대병원 김성민·서울의료원 김지은·삼성서울병원 신동욱 교수팀은 2010-2016년 국민건강보험 자료로 조사한 다발성경화증과 시신경척수염의 유병률을 16일 발표했다. 왼쪽부터 서울대병원 김성민, 서울의료원 김지은, 삼성서울병원 신동욱 교수 연구팀에 따르면 국내 다발성경화증과 시신경척수염 환자가 증가하고 있다. 특히 시신경척수염은 증가 속도는 매우 빨라서 매년 18.5%씩 환자가 증가했으며 다발성경화증도 매년 5.4%씩 꾸준히 증가했다. 시신경척수염은 시신경이나 척수에 자가면역성 염증이 발생하는 질환. 눈 뒤쪽의 시신경에 염증이 시작돼 시력이 저하되거나 시야가 흐려지고 통증이 나타난다. 염증이 척수에 발생할 경우 사지마비나 호흡곤란 등 장애를 초래하기도 한다. 여자 환자가 약 70~90%를 차지하고 상대적으로 아시아인에게 유병률이 높을 것으로 추정돼왔다. 국내 10만 명당 시신경척수염 환자 수. 우리나라 시신경척수염 환자는 2010년 375명에서 2016년 1365명으로 늘었다. 이를 10만명 당 환자수로 계산하면 0.75명에서 2.56으로 매년 18.5% 씩 증가한 것이다. 김성민 교수(신경과)는 "이 연구는 한국인이 서양인에 비해 상대적으로 시신경척수염에 취약한 유전적 혹은 환경적 특성을 가지고 있음을 보여 준다"며 "그동안 정확한 진단이 되지 않았던 시신경척수염 환자들이 의료 기술 발전으로 조기진단이 가능해진 것"으로 추정했다. 시신경척수염은 다발성경화증과 초기 증상이 유사할 수 있어 다발성경화증으로 오인되거나 질환 진단이 늦어지는 경우가 있다. 이에 대해 김 교수는 "시신경척수염은 다발성 경화증과 예후와 치료 방법이 매우 달라 정확한 초기 감별 진단이 매우 중요하다"고 강조했다. 한편, 이번 시신경척수염 연구는 '다발성경화 저널(Multiple Sclerosis Journal)' 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이지현 기자 만성재발 염증성시신경염의 원인이 국내 연구진에 의해 밝혀졌다. 서울대병원 안과 이행진 김성준·신경과 김성민 교수팀은 MOG 항체가 만성 재발 염증성시신경염(CRION)의 원인이라고 31일 밝혔다. 이 연구는 국제 학술지 '신경염증저널'(Journal of Neuroinflammation) 최신호에 게재됐다. 연구팀은 2011-2017년 서울대병원에 방문한 중추신경계에 염증이 있는 환자 615명을 조사했다. 그 결과 이들 중 12명이 평균 3-4회 재발한 만성재발 염증성시신경염으로 진단됐는데 11명(92%)이 MOG 항체가 양성, 나머지 1명도 경계 양성이었다. 신경, 시신경에서 전달되는 신호가 누출되거나 흩어지지 않게 신경을 전선의 피복처럼 둘러싸 보호하고 있는 것이 마이엘린이란 지방 물질이다. 면역체계 이상으로 마이엘린 표면에 붙은 당 단백질(MOG)에 항체가 생겨 마이엘린을 공격하면 피복이 벗겨지면서 신경이 노출되고 염증이 일어난다. 김성민 교수는 "이번 연구로 원인 불명이었던 만성 재발성시신경염의 원인이 밝혀졌다"며 "특이 MOG 항체를 가지고 있는 시신경염 환자는 적절한 면역 치료를 통해 시력 손상을 예방할 수 있으며 조기 치료는 시신경염으로 인한 시력 손상을 호전시킬 수도 있다"고 강조했다. 시력이 갑자기 떨어지고 시야가 흐려지는 시신경염은 눈 주위 통증을 동반하며 색각장애가 나타나며 재발되는 경우 횟수가 많을수록 시력이 더 손상된다. 일부의 다발성경화증과 시신경척수염의 초기 증상으로 나타나는 시신경염 환자들도 있다. 하지만 아직까지 다발성경화증 혹은 시신경척수염이 없는데도 만성적으로 만성적으로 재발하는 시신경염의 원인은 밝혀지지 않았었다. MOG 항체로 인한 시신경염은 과거에는 고용량 스테로이드 정맥주사 후 경구 스테로이드제 혹은 면역 억제제가 주된 치료였다. 하지만 최근에는 혈장 교환술, 반복적인 정맥 면역글로불린 주사, 혹은 혈액 내 B 림프구를 제거하는 단일클론항체제제를 사용해 적극적으로 질병을 예방하거나 치료한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 한올바이오파마가 차세대 항체신약을 중국 업체에 대규모 기술 수출한데 이어, 호주 진출에도 청신호를 밝혔다. 한올바이오파마(대표 박승국, 윤재춘)는 독자적으로 개발 중인 'HL161 자가면역질환치료 항체신약'을 호주 식약처로부터 IND 승인을 받아 임상1상 시험을 시작했다고 1일 밝혔다. 호주에서 진행되는 1상임상은 글로벌 CRO인 퀸타일즈(Quintiles)에 위탁해 진행하며 내년 3분기까지 완료할 계획이다. 한올바이오파마 관계자는 "지난 9월에 HL161에 대한 중국지역 사업권을 하버바이오메드(Harbour Biomed)에 기술 이전 한 바가 있으며 미국과 유럽 등 선진국 시장에 대한 기술 이전 논의도 활발하게 진행되고 있다"고 밝혔다. HL161은 국내에서 개발된 '퍼스트인클래스(혁신신약)' 신규 표적 항체신약으로, 자기 신체를 공격해 자가면역질환을 일으키는 병원성 자가항체(pathogenic autoantibody)를 분해시켜 제거하는 작용기전을 가진다. 특히 근무력증, 천포창, 시신경척수염, 혈소판감소증, 루프스 같은 자가면역질환의 경우 혈액에 자기 자신을 공격하는 병원성 자가항체(pathogenic auto-antibody)가 생성되는 게 문제인데, 여기에 작용하는 게 해당 항체신약. 현재 자가항체에 의한 면역질환에는 많은 부작용에도 불구하고 고용량 스테로이드나 면역억제제를 투여하면서 환자의 혈액을 체외로 빼내 혈액 내 자가항체를 걸러낸 뒤 다시 넣어주는 혈장분리 반출술이나 고용량 면역글로불린을 정맥 투여해 자가항체의 농도를 희석시키는 치료법이 사용된다. 이러한 치료법은 부작용이 심할 뿐만 아니라 환자에게 많은 고통을 수반하고 있지만 마땅한 대안이 없어, 미국 시장에서만 약 8조원 규모를 보이고 있다. 한편 지난 9월 한올바이오파마는 독자 개발 품목인 HL161 자가면역질환 치료항체와 HL036 안구건조증 치료제에 대한 중국 내 사업권을 중국 상해 소재 항체 개발 전문기업인 하버바이오메드에 라이선스 아웃한 바 있다.

메디칼타임즈=이창진 기자 국립암센터 김호진 임상의학연구부장(사진, 신경과 전문의)은 최근 국회 의원회관에서 열린 제1회 희귀질환 극복의 날 기념식에서 희귀질환 진단 및 치료에 기여한 공로를 인정받아 보건복지부 장관 표창을 수상했다. 김호진 부장은 10년 넘게 희귀난치성 자가면역 질환 환자를 돌보며, 다발성경화증 및 시신경척수염과 같은 중추신경계 자가면역질환의 진단, 치료 및 발병기전 연구를 주도해 희귀질환 환자의 치료와 삶의 질 향상에 공헌한 점을 인정받았다. 김호진 부장은 "질병으로 인한 신체적 고통뿐만 아니라 낮은 질환 인지도로 소외되는 희귀난치성 질환 환자들의 고통을 경감시킬 수 있는 새로운 치료법 연구에 더욱 매진하겠다"고 말했다. 한편, 희귀질환 극복의 날(5월 23일)은 희귀질환관리법에 따라 희귀질환에 대한 국민의 이해를 높이고, 예방·치료 및 관리의욕을 고취시키고자 지정한 날이다. 이날 수여식에는 희귀질환 극복과 인식개선을 위해 노력한 민간, 환우 단체, 관련기관 종사자 등 20명에게 보건복지부장관 표창이 수여됐다.

메디칼타임즈=이석준 기자 국내 프로야구(MS) 시장에 메이저리그 출신 투수(렘트라다)가 영입됐다. 기존 선수들에서 볼 수 없던 격이 다른 강속구(2-코스 투약, 장기간 치료 효과)를 뿌린다. 현 보직은 구원투수(2차약). 전문가들은 향후 선발투수(1차약)로의 성공 가능성도 점치고 있다. 11월 국내에 다발성경화증(MS) 2차약으로 급여 출시된 젠자임 '렘트라다(알렘투주맙)'는 기존에 '없던 약'이다. 지금까지 1차약에 실패하거나 불응하면 보험 인정 치료 대안이 없었다. 주사법도 '없던 방식'이다. 2-코스의 투약만으로도 장기간 치료 효과를 보인다. 의료진들이 렘트라다를 완전히 새로운 개념의 MS 치료제라고 평가하는 이유다. 최근 방한한 독일 뭔스터대학병원 신경과 과장 하인츠 빈들(Heinz Wiendl) 교수의 렘트라다 실제 처방 사례를 들어봤다. 렘트라다는 국내에서 2차 보험약이다. 1차약에 불충분한 환자에 대한 첫 대안이다. 렘트라다가 갖는 장점은 무엇인가 독특한 작용기전을 통해 2-코스의 투약만으로 장기간 치료 효과를 보인다는 점이다. 완전히 새로운 개념의 치료제다. 2-코스 투약이지만 장기간 동안 질환이 개선되거나 안정화될 확률을 높일 수 있어 MS 환자들에게 확실한 질환 활성도 관리 및 개선을 가져다 줄 수 있다. 이런 효과가 장기적으로 지속된다는 것을 약속할 수 있다. 렘트라다 실제 처방 케이스는 얼마나 되며 이 약의 대표 임상과 얼마나 비슷하게 결과가 나왔는지 궁금하다. 유럽에서 렘트라다가 승인된 지는 2년 정도 지났다. 나같은 경우 렘트라다로 치료한 환자는 40명 가량이다. 실제 현장에서 사용해 본 결과 임상과 다양한 환경의 환자들이 많았음에도 안전성과 내약성 측면에서 동일한 결과를 보였다. 효과도 그렇다. 일례로 렘트라다 첫 치료 환자는 치료 기간 2년 시점에서 연간재발률(Annual Relapse Rate, ARR) 감소, 장애 진행 지연(Sustained Accumulation of Disability, SAD), 기존 장애 개선(Sustained Reduction in Disability, SRD), MRI 활성도(MRI Activity) 등에서 임상 데이터를 통해 예상할 수 있는 긍정적인 결과를 도출해냈다. 이외도 대부분의 렘트라다 치료 환자에서 질환 안정화를 보이고 있어, 실제 임상 경험에서도 렘트라다가 효과를 보장할 수 있는(powerful) 약물이라고 보고 있다. 실제 현장에서 임상과 달랐던 환자군이 포함됐다고 했다. 구체적인 설명 부탁한다. 렘트라다의 대표 임상을 보면, CARE-MS l의 환자는 기존에 치료 이력이 없었고 CARE-MS ll는 기존 약물로 효과를 보지 못한 그룹이었다. 반면 실제 현장에서의 그룹은 크게 3가지로 볼 수 있는데 그룹 1은 CARE MS I 임상 참여 환자와 비슷한 프로파일을 갖는 환자들이다. 그룹 2는 CARE MS II와 같이 치료를 받고 있으나 질병 활성이 active한 환자들, 즉 치료에 충분한 반응을 보이지 못한 사람들이라고 할 수 있다. 그룹 3는 기존에 나탈리주맙, 핀골리모드 등으로 치료를 받다가 특정한 이유로 약제를 변경한 환자들이다. 나탈리주맙, 핀골리모드도 비교적 최근에 등장한 신약이다. 렘트라다로 스위칭한 이유는. 나탈리주맙은 장기간 투약시 진행성 다초점 백색질 뇌증(Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) 발현 확률이 높아질 수 있다. 핀골리모드 사용 환자 케이스는 치료 효과가 기대했던 것과 다른 경우였다. 환자가 최적의 치료를 받지 못하고 있다고 판단하게 되면 약제를 변경하게 된다. 렘트라다 대표 임상을 보면 치료 2년 후 4년차 추적에서 효과가 유지되는 것을 알 수 있다. 독특한 기전 때문인가. 임상 데이터를 보면 렘트라다 치료군 중 3분의2(65%~70%)에 해당하는 환자들이 2-코스 투약만으로도 5년 이상 동안 계속되는 효과를 경험했다. 렘트라다의 독특한 작용기전에 의한 것이다. 렘트라다는 특정 면역 세포(T세포와 B세포)를 고갈시켜 재증식을 유도하는 독특한 패턴으로 면역 조절 네트워크를 다시 프로그래밍(re-programming)한다. 2-코스 투약 이후 추가 투약(3-코스 이상)을 했을 때 더욱 치료 효과가 긍정적이었던 데이터가 있는가. 렘트라다 임상 연구에서는 일부 환자에서 2-코스 투약 이후에 재발하거나 MRI 활성이 관찰됐다. 이런 환자들은 후속 임상에서 3차 투약, 또는 4차 투약을 받았다. 하지만 투약 횟수에 따라 더 나은 반응을 나타내는 것은 아니었다. 2-코스 투약만으로도 효과가 있던 환자들은 투약 횟수와는 관계없이 기존 장애 개선 척도(SRD)나 EDSS(Expanded Disability Status Scale) 점수가 안정됐다. 즉, 2-코스 투약만으로도 효과를 보인 환자들은 추가 투약을 한다고 하더라도 더 큰 효과가 있는 것은 아니며, 3-코스 투약에서부터 효과가 나타난 환자들은 이후부터 안정되기 시작한다는 것이다. 3-코스 투약 이후 효과가 나타난 환자들은 면역체계에 추가적인 자극(additional hit)이 필요한 경우라고 보고 있다. 2-코스 투약 이후 추가 투약 환자 비율은 어느 정도인가. 추가 투약을 받은 환자의 비율은 3분의 1(30%) 정도다. 임상 연구에서 렘트라다 용법용량은 2-코스 투약으로 고정됐고, 연장 연구에서 2-코스 투약 후 재발하거나 MRI 활성이 관찰되는 경우에 한해 추가 투약을 진행했다. 렘트라다에 반응을 나타내지 않는 환자들은 어떻게 치료하는가. 첫 번째로 올바른 진단을 했는지 재확인이 필요하다. 시신경척수염 스펙트럼 장애(Neuromyelitis optica spectrum disorder)와 같은 다른 염증의 경우 렘트라다의 효과를 기대할 수 없기 때문이다. 두 번째는 올바른 진단은 이뤄졌으나 렘트라다 투여 효과가 발현되지 않는 경우다. 다만 이는 매우 극소수이다. 이 환자들에게는 치료 코스를 3-코스로 늘리거나 다른 치료 옵션을 실험적으로 시도(experiemental try) 해볼 수 있다. 하지만 이런 경우는 이론적인 것일 뿐 실제 임상에서는 거의 나타나지 않았다. 임상 연구에는 치료 경험이 없는 환자들과 기존 치료에 실패한 환자 모두 포함돼 있다. 1, 2차 구분 없이 렘트라다를 사용하는 시점은 언제가 가장 좋다고 보는가. 질병 활성이 높은 active 상태의 환자들은 초반부터 치료 옵션 중 하나로 생각하는 게 좋다. 이외에 타 약제로 치료를 시작한 환자의 경우는 스위치 할 수 있는 첫 번째 옵션으로 생각하는 것이 좋다. 이유는 렘트라다는 유병 기간이 짧을수록 효과를 나타낼 가능성이 높기 때문이다. 치료 경험이 없는 환자는 렘트라다 CARE MS I 임상시험 선정 기준인 EDSS 3점 이하, 유병기간 5년 미만인 환자가 적합하다. 기존 치료에 실패한 환자는 CARE MS II 기준인 유병기간 10년 미만인 환자일수록 가장 최적의 결과를 기대할 수 있다. 길레니아가 HPV 백신과 접종할 때 이슈가 있었던 것으로 알고 있다. 렘트라다는 약물상호작용이나 스위칭 등 처방시 주의사항이 있는가. 렘트라다 치료를 시작하기 전 체크리스트를 통해 환자의 면역 상태를 확인해야 한다. C형 등의 만성 간염이 없는지 확인하고 타 접종이 필요한 상황이라면 렘트라다 치료 이전에 접종을 권장한다. 렘트라다 치료를 받고 나면 작용 기전의 특성상 6개월 가량 면역 효과가 떨어질 수 있기 때문이다. 스위칭 주의사항은 다발성경화증 치료제 같은 경우 작용 기전상의 가역성이 있어 일정 기간 투약을 중단 이후 렘트라다로 치료하는 것이 일반적이다. 인터페론은 4주, 핀골리모드는 6-8주 정도를 권장한다. 렘트라다는 단일 클론 항체이기 때문에 다른 약물과의 상호작용은 걱정하지 않아도 된다. 렘트라다는 국내에서 신약이다. 아무래도 한국 의료진들의 궁금증이 많을 것으로 보인다. 어떤 질문을 많이 받았는가. 가장 많이 받는 질문은 첫 번째 코스에서 5일 동안, 또 1년 후 두 번째 코스에서 3일 동안 이뤄지는 렘트라다 치료 과정에서 어떻게 환자에게 투여하고 모니터링 하는지에 대한 실제적인 것들이다. 답변은 실제로 렘트라다로 치료하면서 행했던 모든 일을 리스트화해 뮌스터대학병원 원내 표준운영절차(Standard Operating Procedure, SOP)를 마련해 답하고 있다. 두 번째로 많이 받는 질문은 이 외의 기간에 어떤 방법으로 환자를 모니터링 하는가에 대한 것이다. 혈액 및 소변 검사는 1개월, TSH(Thyroid Simulating Hormone, 갑상선 자극 호르몬) 검사와 환자를 육안으로 살펴 모니터링 하는 것은 3개월, MRI 검사는 6개월을 주기로 할 것을 권장하고 있다.